Frais de Participation

 

FICHE D’INSCRIPTION

 Nom et prénom :……………………………………

 Grade et Profession :………………………………..

 Institution :………………………..............................

 Laboratoire/Département :…………………………..

 Adresse :……………………………………………..

 Tel/Fx :……………………………………………..

 Email :……………………………………………….

 Désire participer avec communication : 

Orale                  Poster                                               

Titre de la communication :…………………………………………………………………………………